Тромбофилия и беременность: комплексное руководство по снижению рисков

Тромбофилия – патологическое состояние свертывающей системы крови, при котором повышается склонность к образованию тромбов. Во время беременности риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) возрастает в 4-5 раз из-за физиологического повышения факторов свертывания и снижения антикоагулянтов (например, белка S). 

Чем опасна тромбофилия при беременности?

Для женщин с тромбофилией риски многократно увеличиваются:

Потеря беременности: До 17% случаев привычного невынашивания связаны с тромбофилией. Тромбы в сосудах плаценты нарушают имплантацию и питание эмбриона, приводя к выкидышам (чаще в I триместре) или внутриутробной гибели плода.

Плацентарные осложнения:

• Преэклампсия (тяжелое состояние с высоким давлением и поражением органов): риск значительно повышен.
• Задержка роста плода (ЗРП):Недостаточное кровоснабжение плаценты из-за микротромбов лишает плод кислорода и питательных веществ.
• Отслойка плаценты: Преждевременное отделение плаценты от стенки матки, опасное массивным кровотечением. 

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ): Самое грозное осложнение. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – ведущая причина материнской смертности в развитых странах. Пик риска приходится на послеродовой период (первые 6 недель).

Критические периоды

• Первый триместр: Имплантация, формирование плаценты – высокий риск ранних потерь. 
• Третий триместр: Максимальная нагрузка на сосуды, пик физиологической гиперкоагуляции. 
• Послеродовый период (особенно первые 2-6 недель): Абсолютный пик риска ВТЭ.

Типы тромбофилии: наследственная и приобретенная

Наследственная (генетическая):

• Фактор V Лейден (чаще всего).
• Мутация гена протромбина (G20210A).
• Дефицит естественных антикоагулянтов: Антитромбина III, протеина С, протеина S. 

Особо опасны комбинированные формы генетической тромбофилии (недостаток двух элементов, например, фактор V+протромбин).

Приобретенная:

• Антифосфолипидный синдром (АФС) – главная приобретенная причина. Аутоиммунное состояние с антителами к фосфолипидам, вызывающее тяжелые тромбозы и акушерские осложнения (потери беременности, преэклампсия).
• Приобретенная резистентность к активированному протеину С (не связанная с Фактором V Лейден).
• Гипергомоцистеинемия.

Диагностика: кому, когда и как?

Показания к обследованию ДО беременности:

1. Личный анамнез венозных или артериальных тромбозов. 
2. Привычное невынашивание беременности (≥2 потерь), особенно во II триместре, мертворождения неясного генеза. 
3. Тяжелые акушерские осложнения в анамнезе: тяжелая преэклампсия/HELLP-синдром, отслойка плаценты, тяжелая ЗРП. 
4. Семейный анамнез (тромбозы у родственников 1-й линии <50 лет, известная наследственная тромбофилия у родных). 
5. Планирование ЭКО, особенно при неудачах имплантации . 

Обследование ПРИ наступлении беременности: Если тромбофилия не выявлена ранее, но в текущей беременности возникли тяжелые осложнения (преэклампсия, тяжелая ЗРП, отслойка) или ВТЭ. В первую очередь при подозрении нужно обратиться к гематологу, он направит на необходимые обследования.

Основные лабораторные тесты:

• Генетические: Поиск мутаций (Фактор V Лейден, протромбин G20210A).
• Коагулограмма (расширенная): АЧТВ, протромбиновое время, МНО, тромбиновое время.
• Уровни естественных антикоагулянтов: Антитромбин III, протеин С, протеин S (интерпретация сложна при беременности!).
• Антифосфолипидные антитела (АФА): Волчаночный антикоагулянт (ВА), антитела к кардиолипину (IgG, IgM), антитела к β2-гликопротеину I (IgG, IgM) – сдаются ДВАЖДЫ с интервалом 12 недель для диагноза АФС.
• Гомоцистеин (при подозрении).
• Д-димер: Повышается при беременности, но очень высокие значения могут указывать на активный тромбоз/гиперкоагуляцию.
• Инструментальные методы: УЗИ вен нижних конечностей (при симптомах), допплерометрия маточно-плацентарного кровотока (оценка состояния плода).

Профилактика и снижение рисков: стратегии успеха

При планировании беременности и уже имеющемся диагнозе обязательно сообщите своему лечащему доктору, чтобы пройти все необходимые лабораторно-инструментальные обследования, рассчитать все риски, узнать о профилактике и коррекции терапии.

При подозрении и планировании беременности

Обследование: лабораторные тесты - выявление типа тромбофилии и степени риска.

Коррекция образа жизни:

• Отказ от курения – критически важный шаг, курение приводит к повышенному риску тромбоза даже у здоровых людей.
• Нормализация веса (ИМТ <30, лучше <25). Ожирение – мощный независимый фактор риска ВТЭ, при высоком весе нагрузка на вены возрастает.
• Адекватная гидратация - обеспечение организма адекватным количеством воды, рекомендуется выпивать в сутки не менее 1.5 литра чистой воды(газировка, чай/кофе, супы не в счет).
• Регулярная физическая активность (ходьба, плавание) для улучшения кровотока.
• Назначение фолиевой кислоты (за 3 мес. до зачатия и далее), особенно при гипергомоцистеинемии (высокие дозы).

Консультация генетика (при наследственных формах)

Начало профилактики: В случае очень высокого риска (например, АФС, дефицит АТ III, предшествующие тромбозы) врач может назначить низкомолекулярный гепарин (НМГ) еще до зачатия или сразу после него. 

Медикаментозная профилактика во время беременности

Препараты выбора: Низкомолекулярные гепарины (НМГ)

Эноксапарин (Клексан), Далтепарин (Фрагмин), Надропарин (Фраксипарин).

Преимущества: Не проникают через плаценту (безопасны для плода!), реже вызывают гепарин-индуцированную тромбоцитопению (ГИТ) и остеопороз, чем нефракционированный гепарин (НФГ). Вводятся подкожно 1-2 раза в день, выпускаются в удобных форматах в виде готового одноразового щприца. 

Дозировка: Зависит от типа тромбофилии, анамнеза, веса пациентки и срока беременности. Может быть профилактической (низкая доза) или лечебной (более высокая доза, при наличии тромбоза или АФС).

Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) в низких дозах (НДА)

Основное показание: Антифосфолипидный синдром (АФС) – обычно в комбинации с НМГ. 

Может использоваться изолированно при некоторых наследственных тромбофилиях умеренного риска без анамнеза потерь/ВТЭ. 

Доза: **75-100 мг/сутки, обычно с 12 недель до 36 недель беременности . 

Фолиевая кислота и витамины группы В

Обязательны при гипергомоцистеинемии.

Мониторинг во время беременности

• Регулярные визиты к акушеру-гинекологу и гематологу.
• Контроль коагулограммы, анти-Ха активности (при лечении НМГ высокими дозами), уровня тромбоцитов.
• УЗИ плода с допплерометрией: Оценка роста плода и кровотока в артерии пуповины, маточных артериях (раннее выявление ЗРП, плацентарной недостаточности).
• Контроль АД, анализов мочи (для ранней диагностики преэклампсии). 

Ведение родов и послеродового периода

Родоразрешение: План ведения родов разрабатывается индивидуально. Часто возможны естественные роды. Эпидуральная анестезия требует временной отмены НМГ (обычно за 12-24 часа). 

Кесарево сечение: Увеличивает риск ВТЭ. Профилактика НМГ обязательна до и после операции! 

Послеродовый период – НАИБОЛЕЕ ОПАСНЫЙ для ВТЭ! 

НМГ возобновляют через 4-12 часов после неосложненных родов/кесарева (когда риск кровотечения миновал). 

Продолжительность профилактики: Минимум 6 недель после родов (часто дольше, особенно при высоком риске). 

Гормональная контрацепция/ЗГТ противопоказаны (риск тромбоза!) до решения вопроса о дальнейшей долгосрочной профилактике и уточнения рисков. 

Немедикаментозные меры во время беременности и послеродового периода

Адекватная гидратация: Пить достаточное количество воды. 

Компрессионный трикотаж (2 класс компрессии, именно чулки, не гольфы!): Эффективно предотвращает венозный застой и тромбоз вен ног. Обязателен при родах (особенно КС) и в раннем послеродовом периоде. Рекомендован при длительных поездках, постельном режиме. 

Физическая активность: Регулярная ходьба, упражнения для ног, избегание длительного сидения/стояния. Избегать обездвиживания. 

Профилактика запоров: Диета, богатая клетчаткой.

Прогноз

При своевременной диагностике тромбофилии, грамотно спланированной беременности и строгом соблюдении протоколов профилактики шансы на рождение здорового ребенка очень высоки. Ключевыми факторами успеха являются прегравидарная подготовка, раннее начало терапии, мультидисциплинарное наблюдение (акушер-гинеколог, гематолог) и психологическая поддержка женщины, пережившей потери .

Заключение

Тромбофилия – серьезный, но управляемый вызов для беременности. Понимание специфических рисков, современных методов диагностики и эффективных стратегий профилактики (прежде всего, своевременного назначения НМГ и аспирина при АФС) позволяет врачам и пациенткам работать в одной команде. Главное – подойти к беременности максимально подготовленными, не отчаиваться после предыдущих неудач и строго следовать назначенному плану наблюдения и лечения. Регулярный мониторинг и соблюдение профилактических мер в послеродовом периоде являются неотъемлемой частью успешного исхода.